本《遗失说明》可打印，也可手写 遗失说明 本人旧护照 （填写护照号码） ，因本人保管不慎已遗失，护照上有 （填写国家） 出境记录，无拒签记录（如有拒签记录，请详细列明时间、国家、被拒签原因）。特此说明。 申请人本人亲笔签名日期
