• 日本签证护照遗失说明

护照遗失声明
声明人信息：
姓名：                        
出生年月：                        
身份证号码：                        
家庭住址：                        
遗失护照号码：                        

本人曾持有旧护照：                 （丢失护照号码，请如实填写，若遗失多本护照，请用分号隔开），因                                                        （请填写护照丢失原因），此旧护照已经遗失。现已换发新护照               （新护照号码）。

遗失护照：                   （遗失护照号码），此护照上有以下国家的签证记录：
                          （请按照旧护照上的签证记录如实填写；无记录请写“无”），
    拒签记录（若有拒签记录请写“有”，并提供拒签说明；若无拒签记录，请写“无”）。

以上声明一切属实，若事实情况与本声明不符，本人将承担一切法律与经济责任。



声明人：             （请本人手写签名）
日期：