俄罗斯个人信息表
| 姓 名 | 性 别 | ||||||
| 曾 用 名 | 出生日期 | ||||||
| 出 生 地 | 国 籍 | ||||||
| 身份证号 | 婚姻状况 | ||||||
| 常住地址 | |||||||
| 家庭电话： （请注明区号）  | 手机号码 | ||||||
| 电子邮箱 | |||||||
| 工作单位 | |||||||
| 单位地址 | |||||||
| 职位 | 电话号码 | ||||||
| 单位传真号 | 电子邮箱 | ||||||
| 此次俄罗斯入境时间（年月日） | 此次俄罗斯离境时间（年月日） | ||||||
| 护照号码 | 护照签发地 | ||||||
| 护照签发日期 | 护照有效期 | ||||||
| 此次访问俄罗斯的目的： | |||||||
| 此次您前往的地点（城镇名称）： | |||||||
| 此次俄罗斯入境时间（年月日）和离境时间（年月日），此时间必须在15天内： | 此次俄罗斯离境时间（年月日） | ||||||
| 此次是否有同行家属或申请人随行未成年子女（16周岁以下）： 姓名： 出生日期（年月日）： 常住地址： 姓名： 出生日期（年月日）： 常住地址： 姓名： 出生日期（年月日）： 常住地址： | |||||||
| 您曾申请过几次俄罗斯签证： 最后一次访问俄罗斯的入境日期（年月日）： 最后一次访问俄罗斯的离境日期（年月日）： | |||||||
| 在您亲属中是否有人居住在俄罗斯？（有的话请写出亲属姓名、关系、出生日期、住宅地址、住宅电话号码、工作单位名称、职业） | |||||||
备注：1、填写上述内容要完整、字迹清晰、请务必把所有的空白处仔细填写
2、电话号码前请注明区号
3、必须将信息表中所有信息逐行填写完整并由本人签名
本人声明：以上所填内容完全属实，否则本人接受被取消申请资格并由本人承担因此造成的所有风险和损失！
申请日期： 年 月 日
★申请人签名：
