中国公民普通护照申请表样本

申请编号条形码

身份

号码

近期正面免冠半身蓝色

背景彩色证件照

照片大小：48X33mm

姓名

拼音姓

拼音名

性别

民族

婚姻状况

出 生

日 期

 年   月  日

出生地

户口所在

住址

户籍所属派出所

家庭

现住址

本人联系电话

工作单位

及地址

职务职称

家

庭

主

要

成

员

称谓

姓  名

出生日期

住     址

紧急情况

联系人

姓  名

住     址

联系电话

本人身份

□农民    □公务员    □宗教职业者    □无业人员   □学生

□军人    □国有企业或者国有控股、参股公司人员     □其他

拟前往国家

出国事由

□定居  □探亲  □访友  □商务

□劳务  □留学  □旅游  □其他

申请

类别

□首次申领

□原普通护照失效重新申领（原护照号码：           签发地：            ）

□换发普通护照          （原护照号码：           签发地：            ）

□补发普通护照     原因：□原护照丢失         □原护照被盗、损毁

                      （原护照号码：           签发地：            ）

□普通护照加注

加注类别：□曾用名加注 （曾用名：                                  ）

□姓名加注   （姓  名：                                  ）

□曾持照加注 （曾持护照号码：                              ）

监 护 人 意 见

如申请人在递交本表之日时未满十六周岁，对申请人具有监护权的所有监护人均应当签署同意申请人办理普通护照的意见。                

父亲签名：_______________________________________     年    月    日

母亲签名：_______________________________________     年    月    日

申请人监护人不是申请人的父母时，其他监护人签名：

_______________________________________     年    月    日

如具有监护权的系单位，应当在其他监护人签名栏加盖单位公章。

申 请 人 声 明

本人谨此声明：

1、本人知道，申请换发或者补发普通护照时，原普通护照将被宣布作废。

2、本人知道，以下签名应为本人的真实姓名，且将扫描打印至本人普通护照的资料页中。出入境时，边防检查机关有权核对本人签名是否真实。学龄前儿童等不具有签名能力的申请人可以不签名。

3、本人知道，如本人在境外遇有紧急事宜，公安机关出入境管理部门可以联系紧急情况联系人。

4、本人须在普通护照签发后6个月内领取护照。

5、此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实有效，本人愿意接受公安机关出入境管理部门的询问。如本申请表、所提交的申请材料以及有关答复存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。

申请人签名：

（请在民警受理时当面签署，

此前签署无效）

      年     月     日                                                                        

注意：签名原则上须以规范汉字书写，少数民族可以依照居民身份证上的少数民族语言姓名签名。签名应当横向书写，且须在矩形框内，不得压线或倾斜，各字之间距离不超过半个字。

取证方式

□邮政速递           □自行前往公安机关出入境管理部门领取

邮寄地址

邮政编码

收件人

姓名

联系电话